01

硬化的肝脏

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中年的田大叔既往曾因“乏力、上腹疼痛、尿黄”先后于2020年9月12日及2022年1月19日先后两次于我中心就诊。这两次发病前均曾进食油腻食物，入院后经系统检查，发现其乙肝肝硬化、胆囊结石并胆囊炎，给予抗病毒、抗感染及保肝等药物治疗后，病情缓解。

临近春节，田大叔因个人原因中断治疗出院回家，回家后因“进食炖海带”而再次腹痛、呕吐，伴尿色加深，随后出现发热，体温最高38.5度。于2022年2月3日再次返回山东省公共卫生临床中心肝硬化一病区俎燕会主任处入院治疗。

02

完善相关检查

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俎燕会主任及其诊疗团队在接到患者后，立刻安排进行相关检验、检查，结果如下：

一、入院查体：慢性肝病面容，皮肤、黏膜重度黄染，腹部平软，墨菲氏征阳性、肝区叩击痛。

二、化验肝功：相比于之前（2022年2月1日）肝功指标（总胆红素、直接胆红素、转肽酶、PTA 等），可见黄疸指标显著升高。

三、影像学检查：腹部彩超提示肝硬化、胆囊炎、胆结石；MR及MRCP未见胆管扩张，胰腺未见异常；十二指肠镜示憩室内乳头。

03

启动院内MDT会诊（2022年2月15日）

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结合患者检查结果，经诊疗团队内部讨论，总结了如下三个问题：

问题一：除该患者目前诊断是否存在其他疾病？十二指肠憩室内乳头对总胆管排泄是否有影响？

问题二：患者第1次发作时经保肝抗感染治疗效果好，肝功恢复正常，且持续1年余未再发作；但第2次及第3次发作后，治疗效果一般，尤其是第3次发作后，胆红素迅速上升，经抗感染治疗，虽感染指标明显下降，但胆红素无明显改善。有无外科指征？引流？胆囊切除？

问题三：患者反复发作后，肝功胆红素明显升高，虽然凝血指标均正常，但白蛋白、胆碱酯酶均有下降趋势，且有乙肝肝硬化基础（目前经过恩替卡韦抗病毒、HBV DNA低于检测水平），药物治疗还有没有其他办法？胆红素吸附或者激素是否适用，后续的副作用？

综合上述问题，俎燕会主任遂将患者相关资料提供给MDT中心，并启动院内MDT联合会诊模式。

本次会诊邀请到院内专家包括：吕卉、韩绍磊、吴洪文、杜文军、杨晓波、熊春梅参与到此次会诊中。MDT专家团综合意见后认为：

1、结合病史及相关检查，可排除原发性硬化性胆管炎。但患者每次发作都伴有发热、腹痛，建议复查淀粉酶、脂肪酶，以排除胰腺相关病变。

2、而对于该患者黄疸性质，目前认为是梗阻性黄疸，但该患者MR示有胰尾增粗，建议排除IgG4相关疾病所致黄疸。不倾向十二指肠憩室乳头病变所致梗阻性黄疸。并可查相关指标基因检测，明确是否存在良性复发性胆汁性淤积？

3、该患者存在胆囊结石、胆囊炎，但胆囊切除对该患者意义不大。可考虑局部胆管引流或内镜ERCP进一步明确诊断。可先行肝穿刺活检以明确是否存在毛细胆管缺失。

4、目前患者经抗感染、利胆等对症治疗后，症状有所好转，但复查总胆红素没有明显变化，仍反复出现发热，需继续抗感染治疗。关于激素问题，在感染未完全控制情况下，不建议应用，即使感染控制，也仅建议短期应用。

04

通力协作

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会诊结束后2天，为行内镜逆行胰胆管造影术+胆管引流，并继续保肝抗感染抗病毒等综合治疗。俎燕会主任团队将患者送往消化内镜科吴洪文主任团队处，以完善专科检查，指导进一步诊疗方案。

2月17日，在完善术前准备后，吴红文主任团队为患者行内镜逆行胆胰管造影+胆管支架植入术，术后继续抗感染、保肝利胆治疗。其后为患者行细菌学相关检查，排除真菌感染；复查血淀粉酶，排除了胰腺炎、胃消化道穿孔等并发症。术后2日，患者病情稳定。

2月23日，化验室报告患者突然出现胆红素持续升高，总胆红素最高来到509.20μmol/L。俎燕会主任、吴洪文主任对患者的病情看在眼里，急在心里。当日，两位主任立刻对患者进行会诊，综合意见后再次整理近期诊疗资料交至MDT中心。

在密切联系下，MDT中心邀请到中日友好医院消化内科马安林主任。于2022年2月24日为患者行院外MDT会诊。